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COVID-19 y embarazo: Actualización sobre riesgos, precauciones y cuidado prenatal

Buenas noches y bienvenidos a esta conferencia sobre el embarazo. Quiero agradecer a todos los participantes, a la Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia, al Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, al Hospital San Pablo y a la Cátedra de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas.

En esta charla, abordaremos el tema del COVID-19 en el embarazo y, más específicamente, el manejo ambulatorio de las embarazadas. Para ello, contamos con la presencia de la Dra. Patricia Del Lugar Huella, coordinadora de esta charla, y la Dra. Lydia Recalde, quienes son especialistas en ginecología y obstetricia.

La importancia del tema

En un momento dado del año nos agobió en sobremanera por la gran cantidad de personas infectadas con el COVID-19, y las embarazadas fueron muy afectadas. Lamentablemente, se han registrado muchas muertes maternas en relación a esto.

El trabajo en equipo

Después de un trabajo realizado en equipo con la Sociedad Paraguaya de Ginecología, diferentes hospitales referentes y el Ministerio de Salud, se llegaron a consensos y evaluaciones para el manejo ambulatorio y la tromboprofilaxis de las embarazadas.

El manejo ambulatorio de la embarazada con COVID-19

Esta noche, el Dr. César Yo Saldívar nos hablará sobre el manejo ambulatorio de la embarazada con COVID-19. El Dr. Saldívar es especialista en ginecología y obstetricia, director de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, y también especialista en ginecología de la infancia y la adolescencia.

La importancia del manejo ambulatorio

El manejo ambulatorio de las embarazadas con COVID-19 es fundamental para brindarles un seguimiento adecuado y evitar complicaciones. Es importante destacar que se han desarrollado protocolos específicos y consensuados para este manejo.

La experiencia del Dr. Saldívar

El Dr. Saldívar cuenta con una amplia experiencia en el manejo de embarazadas con COVID-19 y ha sido clave en la elaboración de los protocolos. Su conocimiento en salud sexual y reproductiva, así como en ginecología de la infancia y la adolescencia, lo hacen idóneo para abordar este tema.

Especialista en tracto genital inferior y colposcopía por la Universidad Nacional de Asunción, con diplomado en climaterio y menopausia y especialista en cirugía vaginal. En este artículo, compartiremos una guía completa para el embarazo, la lactancia y el cuidado de los bebés.

El manejo ambulatorio de embarazadas asintomáticas o con síntomas leves de COVID-19

El objetivo de esta sección es proporcionar recomendaciones para el manejo de embarazadas asintomáticas o con síntomas leves de COVID-19. El contenido se basa en la evidencia emergente y guías nacionales e internacionales actualmente disponibles.

Datos epidemiológicos

Según los datos de vigilancia epidemiológica, en el año 2020 hubo 583 casos de COVID-19 en embarazadas, con un total de 80 muertes maternas por esta enfermedad. En lo que va del año 2021, hasta el 11 de julio, se han registrado 1888 embarazadas con COVID-19, con 118 muertes maternas, de las cuales 81 fueron causadas por COVID-19 y una por otras complicaciones.

Razón de mortalidad materna

La razón de mortalidad materna del país ha experimentado un aumento en los últimos años. En el año 2020, se registraron 78 muertes maternas por COVID-19, en comparación con las 118 registradas en enero a julio de 2021. Es importante tener en cuenta que estos números son provisorios y pueden cambiar a medida que se recopilen más datos.

Muertes maternas por Covid-19 y otras causas

En el siguiente gráfico, podemos observar cómo las muertes maternas debido a la Covid-19 (representadas en azul) y otras causas (representadas en amarillo) varían en edad. Los números más altos se encuentran entre los 20 y 44 años, con mayor impacto en el grupo de 30 a 34 años. En el presente año 2021, se registraron 28 muertes por Covid-19 y 9 por otras causas, mientras que en 2020 fueron 10 y en 2019, 5.

Muertes maternas por causa directa e indirecta

En este gráfico, podemos observar que un 18% de las muertes maternas son causadas directamente y un 82% indirectamente. Este desglose nos permite comprender mejor las razones de mortalidad materna y nos brinda esperanza al ver una disminución en las causas principales como toxemia y hemorragia en comparación con años anteriores.

Muertes maternas por meses

Este gráfico muestra la mortalidad materna por meses, destacando en amarillo el año 2019, celeste el 2020 y azul el 2021. En mayo de este año, se registró un pico de 32 muertes maternas, de las cuales 26 fueron por Covid-19. Esta cifra es comparada con el año 2020, donde hubo 10 muertes en el mismo mes y en 2019, 5 muertes.

Destacado: Es importante resaltar el esfuerzo que se está realizando en diferentes niveles, como capacitaciones, talleres y la creación de materiales como el Código Rojo y el Manual Nacional de Normas. Estas acciones están contribuyendo al descenso de la mortalidad materna.

Causas principales de muerte materna

En este gráfico, podemos ver las causas principales de muerte materna, como aborto, toxemia y hemorragia. En el año 2020, se registraron 19 muertes maternas por toxemia, 12 por hemorragia y 5 por aborto, mientras que en 2021, se observa una disminución en estos números, especialmente en el caso de toxemia y hemorragia, con 8 y 3 defunciones respectivamente.

Estos números demuestran el impacto positivo de las capacitaciones, talleres y materiales mencionados anteriormente, que contribuyen a reducir la mortalidad materna.

Mortalidad materna por causas y años

Finalmente, este gráfico muestra la mortalidad materna por causas y años. Podemos notar cómo se ha reducido la incidencia de muertes maternas por toxemia y hemorragia en comparación con años anteriores.

Destacado: El Ministerio de Salud está comprometido en lograr una reducción acelerada de la mortalidad materna a través de diversas acciones y estrategias implementadas en colaboración con los servicios de salud, hospitales y cátedras de obstetricia.

Consenso para manejo ambulatorio de embarazadas sintomáticas o con síntomas leves

En este artículo, daremos una guía completa para el embarazo, la lactancia y el cuidado de los bebés. Nos enfocaremos en el manejo de las embarazadas sintomáticas o con síntomas leves de COVID-19.

Atención multidisciplinaria y examen físico

Es importante que la atención a estas embarazadas sea multidisciplinaria. En la consulta inicial, se debe realizar un examen físico completo utilizando el equipo de protección individual adecuado. Además, se deben solicitar análisis laboratoriales como el hemograma, la glicemia, el perfil renal y el perfil hepático. También es importante orientar a la paciente y al acompañante sobre medidas de prevención y control, como el uso de oxímetro y el aislamiento domiciliario.

Signos de alarma y seguimiento

Es fundamental que las embarazadas y sus acompañantes estén informados sobre los signos de alarma del embarazo y de COVID-19. En caso de presentarse alguno de estos signos, se debe acudir al hospital más cercano. Si es posible, se debe realizar un seguimiento telefónico para controlar la evolución de la paciente al menos cada 48 horas. Además, se debe indicar un aislamiento domiciliario de 10 días y continuar con las medidas de higiene y prevención.

Tromboprofilaxis y medidas adicionales

Además de las medidas anteriormente mencionadas, se debe iniciar la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular durante 10 días. La dosis recomendada varía según el peso materno. También se deben promover medidas adicionales como la hidratación adecuada, la deambulación ligera, la entrada domiciliaria en espacios ventilados y la realización de ejercicios suaves. El seguimiento nutricional también es importante en estas pacientes.

Seguimiento y estudios laboratoriales de seguimiento

En cada llamada de seguimiento, se deben anotar diferentes datos como la fecha y hora de la llamada, los resultados del primer laboratorio basal, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la temperatura. También se debe evaluar la evolución de los síntomas y los movimientos fetales. A las 72 horas del control inicial, se deben realizar estudios laboratoriales de seguimiento como el hemograma, las plaquetas, el PSR y el dinero de control.

Primera consulta y seguimiento telefónico

En la primera consulta, es importante realizar un examen físico completo y análisis de laboratorio. Si la paciente no presenta signos o síntomas de alarma y los resultados están dentro del rango normal, se continuará el seguimiento telefónico y monitoreo laboratorial a las 72 horas. En caso de que la paciente presente síntomas de alarma, será derivada a un servicio de mayor complejidad.

Conducta en caso de infección leve por COVID-19

En caso de una infección leve por COVID-19, se debe realizar un examen físico y gineco-obstétrico completo. Se deben realizar análisis de laboratorio y orientar a la paciente y a su acompañante sobre el control de frecuencia respiratoria, temperatura y uso de oxímetro. Se debe indicar aislamiento domiciliario y controlar la evolución de la paciente cada 48 horas.

Medidas adicionales y seguimiento nutricional

Además de las medidas generales, es importante realizar un seguimiento nutricional. Si la paciente presenta síntomas leves como fiebre o dolor, se puede tratar con paracetamol. En caso de congestión nasal, se puede usar clorfenamina o pseudoefedrina bajo criterio médico. Para diarreas, se recomienda un medicamento específico según criterio médico.

Seguimiento y cuidado durante el embarazo

Se preguntará y se anotará en la ficha de la paciente lo mismo temen esto anterior fecha ahora resultados del laboratorio, frecuencia respiratoria, saturación, frecuencia cardíaca, temperatura, evolución de síntomas, movimientos fetales y presencia de signos de alarma.

Si los resultados laboratoriales basales se encuentran dentro del rango normal, se realizará monitoreo laboratorial a las 72 horas del control inicial. En caso de necesitar estudios de seguimiento adicionales, se gestionará un turno para la paciente en la unidad de salud familiar.

Ante la presencia de los siguientes síntomas o signos en la paciente, se requerirá atención hospitalaria: dificultad respiratoria, dolor u opresión persistente en el pecho, coloración azulada en labios o rostro (cianosis), confusión, incapacidad de despertarse o permanecer despierta, saturación igual o menor a 94%, presión sistólica mayor a 150 y plaquetas menor a 100,000.

Aquí está el consenso y las guías de manejo del paciente asintomático o con síntomas leves. Consideramos muy importante ese manejo inicial de manera que la paciente llegue en condiciones adecuadas o sea manejada de manera adecuada. Uno de los aspectos que pudimos ver en las muertes maternas es la llegada tardía en malas condiciones, así que esto puede contribuir apegándonos a este protocolo a mejorar esos aspectos.

Presentación de la autora

Quiero presentar a la autora Lidia Recalde, Doctora en Medicina y Cirugía, agregada en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional. Especialista en Hematología, Diploma de Transfusión Sanguínea y miembro de la Sociedad Francesa de Inmunobiología. También es especialista en Inmunología, Medicina Transfusional y Terapia Celular otorgado por la Academia Argentina de Inmuno Hematología y Hemoterapia. Además, cuenta con un Máster en Salud Pública de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción y es miembro del staff de Obstetricia Crítica del Hospital San Pablo.

Presentación del doctor

Es un honor presentar al Doctor Mario Echeverría, Doctor en Medicina y Cirugía, especialista en Ginecología Obstetricia y miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Paraguaya Ginecología y Obstetricia. Además, es vicepresidente del Capítulo de Piso Pélvico de la Sociedad Paraguaya Ginecobstetricia y docente en la cátedra de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción. Es especialista en Tracto Genital Inferior y Colposcopía.

Intruducción

La universidad nacional de Asunción es reconocida por su excelencia académica en el campo de la medicina. Una de sus especialidades es la endocrinología ginecológica y reproductiva, en la que se destaca la Dra. Lydia Recalde, jefa de residentes y experta en climaterio y menopausia. Su dedicación y compromiso son ejemplares, siempre mostrando interés por sus pacientes y brindando cuidados necesarios.

Importancia de la Tromboprofilaxis

La tromboprofilaxis durante el embarazo y el puerperio es un tema de gran relevancia. La Dra. Recalde ha abordado este tema en varias ocasiones, haciendo especial énfasis en la importancia de prevenir la formación de trombos en pacientes con COVID-19. Este virus ha demostrado ser especialmente peligroso debido a su capacidad de causar trombosis, lo cual puede resultar en muertes. Es por ello que se ha realizado un consenso con expertos en hematología, con el objetivo de establecer pautas claras para la tromboprofilaxis en estas situaciones.

El consenso médico

El consenso médico se llevó a cabo el 17 de junio de 2021, con la participación de destacados profesionales de la salud paraguaya. Entre ellos, se encontraban la Dra. Patricia Beluga, la Dra. Sully Suárez, el Dr. Vicente Vea, el Dr. Jorge Sosa, la Dra. Gladys Mora, la Dra. Cuddy Gene, la Dra. Cynthia Díaz y el Prof. Latare, de la cátedra de ginecología y obstetricia de la Universidad Nacional de Asunción y el Hospital San Pablo.

Prevención de muertes maternas por COVID-19

El objetivo principal de este consenso fue reducir la cantidad de muertes maternas relacionadas con el COVID-19. Según datos presentados por el Dr. Saldívar, se registraron 81 muertes maternas por COVID-19 en mujeres embarazadas, una cifra preocupante para la región. Por lo tanto, se consideró fundamental establecer un protocolo unificado para el manejo de la enfermedad en embarazadas y así evitar más tragedias.

El riesgo en embarazadas

La embarazada es especialmente vulnerable a la COVID-19 debido a su estado inmunológico comprometido. La tromboprofilaxis se convierte en una herramienta fundamental para proteger a las embarazadas de complicaciones graves, como la formación de trombos. Es necesario actuar rápidamente para garantizar la salud y bienestar tanto de la madre como del bebé.

Alteraciones de la democracia en el embarazo normal

En el embarazo normal, se presentan alteraciones fisiológicas en la coagulación y el sistema fibrinolítico para prevenir el sangrado durante el parto. Estas alteraciones incluyen un aumento de los factores procoagulantes como el fibrinógeno y los factores 5, 8, 9 y 10, así como una disminución de los inhibidores naturales de la coagulación. También se produce un aumento de la resistencia a la proteína C activada y modificaciones en el sistema fibrinolítico.

Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo

El estado hipercoagulable en las mujeres embarazadas aumenta el riesgo de sufrir enfermedad tromboembólica venosa, que incluye la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. Este riesgo se ve potenciado por factores como cambios hormonales y diabetes gestacional.

Complicaciones respiratorias en el embarazo por COVID-19

Las mujeres embarazadas son más susceptibles a las complicaciones respiratorias causadas por el COVID-19. Los cambios respiratorios propios del embarazo, como la disminución de la expansión pulmonar y la capacidad funcional residual, junto con la infección por el virus, aumentan el riesgo de complicaciones graves como los procesos inflamatorios y la formación de trombos.

La relación entre la infección por COVID-19 y los trastornos de coagulación

La infección por COVID-19 se asocia a cambios en la coagulación, lo que puede llevar a complicaciones graves. Se habla de un síndrome de liberación de citoquinas y de la formación de trombos como mecanismos que contribuyen a estas complicaciones. Estudios han mostrado que hasta el 70-14% de los pacientes fallecidos por la infección presentaban trastornos de la coagulación.

Los efectos de la heparina más allá de su acción antitrombótica

Además de su efecto antitrombótico, se ha descubierto que la heparina puede tener otros efectos beneficiosos en el organismo. Algunos estudios han demostrado sus propiedades antiinflamatorias y su capacidad para modular diversos factores en la respuesta inmunitaria.

Guía completa para el embarazo, la lactancia y el cuidado de los bebés

El efecto antiinflamatorio de la heparina

La heparina es conocida por sus efectos anticoagulantes y profibrinolíticos, pero también posee propiedades antiinflamatorias, anticomplementarias, antifibróticas y antimetastásicas. Se ha demostrado que la heparina interactúa con una amplia gama de proteínas que están involucradas en actividades biológicas.

El mecanismo de acción antiinflamatoria de la heparina aún no está completamente comprendido, pero se cree que se une a mediadores de la respuesta inmunitaria, como citoquinas y proteínas de fase aguda, en el sitio de la inflamación. Esto resulta en la disminución de los niveles de interleucina 6 y 8, factor de necrosis tumoral y proteína C-reactiva.

Además, la heparina se une a la selectina-P e inhibe la adhesión de leucocitos y neutrófilos a las células endoteliales. Esto previene la liberación de radicales de oxígeno y enzimas proteolíticas, que son responsables de la inflamación.

En resumen

La heparina no solo es un anticoagulante y profibrinolítico, sino que también tiene propiedades antiinflamatorias. Actúa inhibiendo la respuesta inmunitaria y previniendo la adhesión de células inflamatorias a las células endoteliales. Esto ayuda a reducir la inflamación y promover la sanación.

En nuestra próxima entrega, hablaremos más sobre los beneficios de la heparina durante el embarazo y la lactancia.

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